Финансовое состояние здравоохранения и защита прав застрахованных во многом зависят от системы обязательного медицинского страхования. Год 2025-й уже 2 месяца как на марше. Каким он складывается для лечебных учреждений? Прокомментировать особенности территориальной программы ОМС в одном из крупных и сильных регионов России мы попросили директора ТФОМС Республики Башкортостан Юлию КОФАНОВУ.
Юлия Анатольевна, 2025 г. по указу Владимира Путина Год защитника Отечества, какие новшества в этой связи введены в Программу государственных гарантий?
В 2025 г., объявленном в России Годом защитника Отечества, в программе утверждён отдельный порядок оказания медицинской помощи ветеранам специальной военной операции и уточнено взаимодействие с государственным фондом поддержки участников СВО Защитники Отечества. Медицинская помощь этим категориям застрахованных оказывается вне очереди. Для ветеранов СВО выбранные ими поликлиники будут выделять отдельного специалиста, координирующего предоставление первичной медико-санитарной помощи во внеочередном порядке. Также руководитель медицинской организации может выделить фиксированное время и даты приёма таких пациентов, когда они могут пройти диспансеризацию или диспансерное наблюдение, определить особенности проведения осмотра с расширением перечня специалистов, которые будут в неё вовлечены. Эта информация передаётся в фонд Защитники Отечества, в том числе в целях организации доезда ветерана СВО до медицинской организации. Начиная с января этого года ведётся отдельный учёт случаев оказания медицинской помощи участникам СВО.
Этот год ещё имеет ряд особенностей в части старта новых национальных проектов на период до 2030 г. Как это отразилось в территориальной программе ОМС вашей республики?
Территориальная программа ОМС Республики Башкортостан на 2025 г. так же, как и российская в целом, сформирована с учётом целей нового Национального проекта Продолжительная и активная жизнь. Её приоритетными задачами остаются развитие профилактического направления, неотложной и высокотехнологичной медицинской помощи, стационарозамещающих технологий и повышение их доступности. Предусмотрен рост расходов на все виды медицинской помощи, в том числе в условиях круглосуточного и дневного стационаров, реабилитации и профилактических мероприятий. Финансовое обеспечение ОМС РБ на этот год утверждено в сумме 95,8 млрд руб., что на 16,7% больше, чем в предыдущем. В ней сохранены нововведения 2024 г.: диспансеризация граждан по оценке репродуктивного здоровья, диспансерное наблюдение за работающими, медицинская реабилитация. В территориальной программе ОМС РБ увеличено финансовое обеспечение оценки репродуктивного здоровья комплексное обследование должны пройти более 520 тыс. чел. Для этого планируется выделить из бюджета фонда: в 2025 г. 1,1 млрд руб., в 2026 1,3, в 2027 1,5.
Увеличены объёмы на проведение ЭКО предусмотрено проведение 2489 таких процедур, это на 14,3% больше, чем в 2024 г.
Развивается и другое важное направление реабилитация в амбулаторных условиях, в дневном и круглосуточном стационарах, а также по смешанному типу. Расходы на эти цели вырастут на 16%.
Впервые предусмотрено прохождение школ для пациентов с хроническими заболеваниями 812 567 комплексных посещений, в том числе 22 034 для больных сахарным диабетом. Они смогут получить всю необходимую информацию о специфике их заболевания и факторах риска и сформировать осознанное отношение к болезни и здоровьесберегающее поведение.
Расширены функции центров здоровья 128 721 застрахованный сможет получить углублённое индивидуальное консультирование по ведению здорового образа жизни, посетить групповые занятия по отказу от курения, повышению физической активности, по профилактике заболеваний, а также пройти диспансерное наблюдение. Увеличено количество пациентов, получающих терапию от гепатита С до 2686 человек. Возрастут объёмы медицинской помощи в дневном стационаре для онкобольных на 19,3% и в круглосуточном на 15%.
Если говорить об увеличении объёмов медицинской помощи, то какие в этом году выбраны приоритеты?
Предусмотрен рост нормативов финансовых затрат для посещений по неотложной помощи, обращений в связи с заболеванием, комплексных посещений по диспансерному наблюдению по поводу онкологии, сахарного диабета и болезней системы кровообращения, а также по отдельным диагностическим исследованиям. В разделе амбулаторной медпомощи утверждены нормативы на оказание позитронно-эмиссионной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной, совмещённой с рентгеновской. Впервые установлены нормативы объёмов проведения диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья. В этом году впервые появились показатели объёмов и финансовых затрат на посещения центров здоровья с профилактическими целями, а также школ для больных хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе школ сахарного диабета. Там будут консультировать людей с лишним весом и ожирением. Стоимость комплексного посещения в расчёте на 1 пациента в этих школах для больных с хроническими неинфекционными заболеваниями по РБ составит 1586,31 руб., с профилактическими целями в центрах здоровья от 747,38 руб. до 2571,55 руб. в зависимости от того, первичное оно или динамическое.
Какие тенденции по высокотехнологичной помощи? Переходят ли с федерального и регионального финансирования ВМП в зону ответственности ТФОМС?
В программу ОМС высокотехнологичная медицинская помощь населению погружена с 2014 г. И перечень её видов каждый год расширяется. Увеличение потребности в применении высоких технологий для лечения сложных заболеваний приводит к включению в программу ОМС новых видов ВМП. В этом году дополнительно внесены 43 новых метода высокотехнологичной медицинской помощи. Ещё одним существенным нововведением стало получение по полису ОМС уникальных дорогостоящих технологий восстановления здоровья и работоспособности. Перечень пополнился двумя эксклюзивными методами сохранения жизни пациентов с серьёзными болезнями сердечно-сосудистой системы: имплантация частотно-адаптированного кардиостимулятора и эндоваскулярная деструкция дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца.
За последние 8 лет количество оказанной ВМП в республике в рамках базовой программы ОМС увеличилось в 1,4, а стоимость случая в 1,6 раза.
Отразились ли санкции на стоимости ВМП?
Принятые 2 года назад решения правительства по опережающему авансированию для стабилизации работы медицинских организаций в обеспечении их медицинским оборудованием, лекарствами, другими расходными материалами позволили безболезненно адаптировать систему ОМС в условиях внешнего санкционного давления. В начале их введения высказывались опасения, что из стационаров исчезнут необходимые конструкции и материалы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, где требуются импортные составляющие. Но на объёмы и качество медпомощи по ОМС санкции никак не повлияли. Высокотехнологичные методы лечения доступны (по показаниям) всем застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
Юлия Анатольевна, а как выстроена действенная модель обратной связи с застрахованными?
Одна из основных задач территориального фонда ОМС защита прав лиц, застрахованных в системе обязательного медицинс кого страхования. Государство гарантирует гражданам право на охрану здоровья и на бесплатную медицинскую помощь. Но иногда приходится сталкиваться с ситуациями, когда застрахованному лицу отказывают в медицинской помощи или предлагают заплатить за неё, то есть нарушаются его права.
Происходит это потому, что пациент не всегда обладает специальными знаниями как в вопросах оказания медицинской помощи, так и в части необходимой защиты своих интересов. Фондом ОМС РБ и страховыми медицинскими организациями проводится активная работа по информированию населения о механизмах защиты прав на доступную и качественную бесплатную медицинскую помощь. Информация даётся по всем каналам связи в виде плакатов, буклетов, брошюр, памяток, наглядной информации на стендах в медицинских организациях и СМО, а также на сайте нашего фонда в разделах Гражданам, Социальные ролики, ЗОЖ и в других разделах портала. В целях повышения информированности населения о своих правах осуществляются профилактические выезды на предприятия и промышленные объекты республики.
Для оказания консультативной помощи и оперативного реагирования на нарушения прав застрахованных лиц на сайте нашего фонда размещён телефон горячей линии, а также многоканальные телефоны страховых медицинских организаций. В контакт-центрах работают квалифицированные специалисты. Ни одно из обращений не остаётся без внимания: операторы не только отвечают на вопросы, но и принимают меры для устранения нарушений при получении гражданами медицинской помощи, зачастую в ручном режиме. По интересующим вопросам они могут обращаться непосредственно к специалистам нашего фонда и в офисы страховых медицинский организаций. Все жалобы рассматриваются в обязательном порядке, назначается экспертиза качества медпомощи с привлечением врачей. В случае выявления нарушений и если жалоба признаётся обоснованной, к медицинской организации применяются финансовые санкции. Далее после завершения экспертизы страховая медицинская организация обязана ознакомить гражданина с результатами. Филиалами фонда проводятся выездные проверки в медицинские организации, в которых зафиксировано наибольшее количество обоснованных жалоб на качество медицинской помощи. Также в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом 108н Минздрава России, на сайтах страховых медицинских организаций регулярно размещается информация о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении им медицинской помощи.
Сегодня большое значение уделяется профилактике заболеваний. Но до сих пор не все знают, в какие сроки надо проходить профосмотры и диспансеризацию. Как вы оцениваете работу страховых компаний и лечебных учреждений по этому направлению?
Важной задачей при проведении диспансеризации (в том числе углублённой), профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения является информационное сопровождение застрахованных лиц. Главными помощниками в этом деле стали представители страховых медицинских компаний.
В республике налажено тесное взаимодействие со страховыми компаниями, работающими в системе ОМС. У нас уникальный регион, в котором на страховом поле осуществляют свою деятельность 7 медицинских организаций. Это наши партнёры и союзники в усилении профилактической направленности системы ОМС: повышению информированности застрахованных лиц о преимуществах здорового образа жизни, профилактике заболеваний и необходимости своевременного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения. Занимаются этими проблемами 235 страховых представителей разных уровней, 91% из них прошли обучение по дополнительной образовательной программе повышения квалификации Подготовка страховых представителей в здравоохранении. В прошлом году о праве на прохождение диспансеризации, профилактического медицинского осмотра, диспансерного наблюдения было проинформировано более 3,4 млн человек, из которых прошли профмероприятия более 1,6 млн человек (48,5%). Страховые представители работают также непосредственно в 108 медицинских организациях республики, их деятельность организована в виде постов, визитов и прямой телефонной связи со СМО. Все обращения анализируются, по ним принимаются меры реагирования, при необходимости проводится экспертиза качества медицинской помощи. Информация доводится до органов исполнительной власти, медицинских организаций и заявителей.
Из года в год расширяются механизмы взаимодействия страховых представителей с застрахованными. Они не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым она не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Это осуществляется через сервис мобильных сообщений, почтовым отправлением, по телефону. Если же пациент не явился на профилактический осмотр, в том числе в рамках диспансеризации, то страховой представитель может проинформировать его ещё раз и связаться с ним для выяснения причин.
Также СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учёт и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний. Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологией.
В 2023 г. страховые специалисты из нашего региона принимали участие в конкурсе, который проходил в Уральском федеральном округе на звание лучшего страхового представителя системы ОМС. Команда республики, состоящая из страховых представителей уфимских филиалов АО Страховая компания СОГАЗ-Мед и ООО СМК РЕСО-Мед, вышла в финал и заняла почётное 3 место.
В некоторых регионах в тарифы ОМС входит медицинская помощь с использованием технологий искусственного интеллекта. А как в Башкирии?
С прошлого года на территории республики в тарифы ОМС включены затраты на получение второго мнения от искусственного интеллекта при анализе маммограмм.
В 2025 г. Программой государственных гарантий РФ предусмотрено использование систем поддержки принятия врачебных решений при проведении маммографии (как в 2024 г.), а также рентгенографии или флюорографии грудной клетки, компьютерной томографии органов грудной клетки, которое проводится в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения. У нас в республике это новшество также активно внедряется и искусственный интеллект помогает в оценке КТ снимков органов грудной клетки и головного мозга.
Цифровизация играет активную роль в развитии здравоохранения страны. Если взять систему ОМС в республике, удалось ли достигнуть поставленных задач и к каким целям вы хотели бы приблизиться в ближайшем будущем?
Вопросам цифровой трансформации сектора государственного управления в настоящее время уделяется повышенное внимание. В конце 2021 г. на федеральном уровне принята стратегия цифровой трансформации здравоохранения, определяющая в том числе стратегические направления цифрового развития территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Цифровому развитию информационной системы фонда в Республике Башкортостан уделяется большое внимание. Региональная информационная система ОМС это существенная помощь медицинским и страховым организациям в осуществлении их деятельности, которая базируется на общих принципах, сформированных Федеральным фондом ОМС.
Мы уже добились того, что 3,5 млн записей о случаях лечения ежемесячно загружаются в систему, при этом проходят весь комплекс форматно-логического и медико-экономического контроля, проверок на выполнение объёмов и сроков, за короткий промежуток времени. Посредством Региональной информационной системы ОМС (РИС ОМС) осуществляется планирование и мониторинг профилактических мероприятий. В прошлом году мы запустили в работу систему проведения экспертиз оказанной медицинской помощи. Это было непросто, учитывая то, что у нас в регионе работают 7 страховых медицинских организаций со своими корпоративными формами. Тем не менее мы смогли построить единую систему. В этом году планируем войти в пилотный проект ФФОМС и Минздрава России по персонализированному учёту медицинской помощи.
Цель цифровой трансформации системы ОМС создание комфортной рабочей среды, в которой достаточно легко взаимодействуют между собой участники ОМС, включая обмен документацией, подписание документов, проведение обсуждения и принятие совместных решений. Цифровизация здравоохранения в целом и системы ОМС в том числе обеспечивает цифровую трансформацию отрасли и внедрение определённого порядка помощи врачу на основе искусственного интеллекта, развитие персонализированного проактивного подхода к управлению здоровьем на основе данных цифрового профиля пациента.
Как врач и организатор здравоохранения вы считаете, что большинство медицинских работников понимают значение системы обязательного медицинского страхования для поддержания стабильного финансирования отрасли?
За более чем 30-летнюю историю существования система ОМС доказала свою эффективность, в том числе и в ковидные годы. В настоящее время это основной источник финансирования здравоохранения, который играет ключевую роль в обеспечении его сбалансированности и устойчивости. И ещё одна из важнейших задач защита прав застрахованных лиц, экспертная оценка оказанной медицинской помощи.
Система ОМС в республике это созданный в 1993 г. территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, 7 страховых медицинских организаций, более 140 медорганизаций, обеспечивающих право граждан на получение доступной и качественной помощи вне зависимости от места работы и уровня благосостояния.
Система ОМС РБ выполняет все возложенные на неё задачи, а сбалансированность и устойчивость территориальной программы обеспечивает эффективность функционирования системы здравоохранения и равную доступность бесплатной качественной медицинской помощи для каждого гражданина республики.
Это является основополагающим принципом, определяющим само существование и работу такого общественно значимого института, как обязательное медицинское страхование.
.
Пресс-служба Министерства здравоохранения Республики Башкортостан
(информация Медицинская газета)
Добавить комментарий